【１】透析方法

【２】透析回数と時間

　

　(１)透析回数：週３回（月水金）
　(２)１回あたり透析時間５時間（平成１９年３月２６日より変更）

【３】使用ダイアライザー（透析器）

「ＴＤＦ−２．０」（東レ＜株＞社製）
（平成２０年１月９日より変更）

(１)メーカーの謳い文句
「トレスルホンＨＤＦ」は、限外濾過性能に優れた東レ・ポリスルホン膜を使用したＨＤＦ用のフィルターです。置換液量増大に伴う治療に使用できるよう、限外濾過率を高く、かつアルブミンの漏出を抑える設計にしています。（基本的に後希釈、ボトル方式＜オフライン＞で施行することを前提としてＨＤＦ専用に設計）
(２)仕様
�@ 中空糸
・材質　　　　合成高分子系膜「ポリスルホン（ＰＳ）」
　　　　　　（ダイアライザー�T型〜�X型どれにも属せず）
　　　　　〔ヘモダイアフィルター＜血液透析濾過器＞に分類〕
・有効膜面積　２．０�u
・有効長　　　２５７ｍｍ
・内径　　　　２１０μｍ
・膜厚　　　　　４０μｍ
�A減菌法
・ガンマ線減菌
�B充填液
・無菌水（ウエットタイプ）
�C最高使用圧
・６６ｋＰａ（５００ｍｍＨｇ）
�D血液側容量
・１３０ｍＬ
(３)性能
�@クリアランス
・尿素　　　　　　１９７ｍＬ／ｍｉｎ　
・クレアチニン　　１９４ｍＬ／ｍｉｎ
・ビタミンＢ１２　１６２ｍＬ／ｍｉｎ
�Aふるい係数
・β２ーＭＧ 　 ０．８
・アルブミン　　０．００４
�B限外濾過率（ＵＦＲ）
・５９（ｍＬ／０．１３ｋＰａ／ｈｒ）（ｍＬ／ｈｒ／ｍｍＨｇ）
(４)発売日
平成１９年１２月１日
＜参考資料＞
このＨＤＦフィルターの【形状・構造及び原理等】【使用目的、効能又は効果】【品目仕様等】
【操作方法又は使用方法等】【使用上の注意】【臨床成績】【貯蔵・保管方法及び試用期間】等
の詳細については、添付ＰＤＦファイル（クリック）の通りです。

　これまでにダイアライザーは、コイル型、積層型、ホロファイバー型（中空糸型）の３種類使用されてきましたが、現在では小型高性能で血液充填量が少なく、操作性、安全性にも優れたホロファイバー型が主流になっています。もちろん私のダイアライザーもこのホロファイバー型です。
　透析膜には、天然高分子のセルロース系膜と合成高分子系膜の２つに大別されます。これまでも、機械的強度が強く適度な透水性を維持して低分子量物質の除去性能に優れたセルロース系膜が広く使用されていますが、最近ではβ２−マイクログロブリン等の低分子量蛋白物質の除去を目的とした膜の孔径コントロールや生体適合性の面で優れている合成高分子膜も普及しています。
　私の使用しているものは、β2-マイクログロブリンの抜けがもっとも良いとされている合成高分子系膜のポリスルホン（ＰＳ）という透析膜です。
　現在数多くのダイアライザーが各メーカーから販売されていますが、たくさんのダイアライザーの中から、患者個々の状態（年齢、食事、ドライウエイト、除水量、生化学データ、透析効率、生体適合性等）に合わせてその患者にとって最も適正なダイアライザーが選択されます。
　具体的な選択基準は、小分子量物質（ＢＵＮ、クレアチニン、カリウム、リン等）の溶質クリアランス（除去率）及び限外濾過量（ＵＦＲ）をベースに透析膜面積（サイズ）を決めます。こうしたいわばダイアライザーの性能の一つの尺度である透析膜面積は、０．２〜２．５�uまで何種類もあり、この膜面積の増加に伴い透析性能も増大しますが、膜質によっても透析性能は異なります。
　透析膜面積が決まると、透析の合併症の一つであるアミロイドーシスの原因とされるβ２−マイクログロブリンの蓄積、いらいら感、かゆみ、色素沈着の状況によって、個々の栄養状態等を見ながら、たんぱく質であるアルブミンが透析によって除去されない程度のポアサイズ（膜表面にあいた穴＜孔の大きさ２０〜５０Å＞）を持った「ハイパフォーマンスダイアライザー」の使用も決定されます。ただ、この「ハイパフォーマンスダイアライザー」は、アルブミンがいくらかは除去されてしまうので、栄養状態の悪い患者には使えないなど誰でも使えるものではありませんし、また血圧低下や発熱等を伴うエンドトキシン（細菌が出す毒素）の問題をクリアーするためにはよりきれいな透析液で透析する必要があります。
　また、ダイアライザーには、運搬が容易なドライタイプとウェットタイプがありますが、ウェットタイプは、あらかじめ無菌水が充填されているので、ドライタイプに比べ透析前の準備操作が簡単で、洗浄、気泡除去、プライミングが容易です。私が使っているのはウエットタイプです。

　尚、ここで、定期的な血液検査の数値から透析効率や良い透析かどうかを判定するのに有用な指標である「透析量（Ｋｔ／Ｖ）」について説明しておきましょう。
　「透析量」は「Ｋｔ／Ｖ」と書いて、１回の透析で身体の体液量に比べ何倍の血液量から尿素が浄化されたかを表します。
　「Ｋｔ／Ｖ」の「Ｋ」はダイアライザーの尿素を浄化する能力（尿素クリアランス）、｢ｔ｣は透析時間、「Ｖ」は総液体量を表します。
透析患者の尿毒症に起因する有病率（死亡リスクと言ってもいいでしょう）は、この「Ｋｔ／Ｖ」が０．８以下で高く、０．９〜１．５へと上がるほど持続的に減少します。できるだけ１．６以上（single-pool）が望ましいと言われています。「Ｋｔ／Ｖ」の数値が低い場合は、一般的には透析時間の延長（例えば５時間透析）が最も効果があると言われています。その他の方法としては、私が行っているように、血流速度を上げるとか、クリアランスの大きいダイアライザーに変えるとか、透析液速度を上げるとか、「血液透析濾過法（ＨＤＦ）」に切り替えるなどがあります。　　

【４】使用血液回路・カプラー・ＥＴカットフィルター・穿刺針

　

【５】血流速度

　

最高「２８０ｍｌ／分」（平成１９年１０月１日より変更）

【６】透析液種類

　　　
「キンダリー３Ｅ号」（扶桑薬品工業＜株＞製）

　私が通っている腎クリニックで使用している患者共通の透析液（標準液）の組成成分とそれぞれの濃度は次の通りです。
・ナトリウム（Ｎａ）　　　　　　１４０ｍＥｑ／L
・カリウム（Ｋ）　　　　　　　　２．０ｍＥｑ／L
・カルシウム（Ｃａ）　　　　 　２．５ｍＥｑ／L
・マグネシウム（Ｍｇ）　 　　　　１ｍＥｑ／L
・塩素（Ｃｌ）　　　　　　 　１１４．５ｍＥｑ／L
・重曹（ＨＣＯ３）　　　　　 　　２５ｍＥｑ／L
・酢酸（ＣＨ３ＣＯＯ）　　　　　 　８ｍＥｑ／L（ｐＨ調整剤氷酢酸のＣＨ３ＣＯＯ２ｍＥｑ／Ｌを含む）
・ブドウ糖（グルコース）　　 １５０ｍｇ／ｄL
　＜本透析液の詳細はメーカーの添付文書（ＰＤＦファイル）参照＞

　透析患者の血液は酸性に片寄るので、透析液はアルカリ性になっています。そのために、透析液に上記のように重曹が入っており、透析液に主に重曹を入れた透析を「重曹透析」とか「バイカーボ透析」（酢酸を少し含む）と言います。これに対し、酢酸だけを入れた透析を「酢酸透析」あるいは「アセテート透析」と言います。酢酸透析は、身体に合わない患者がいて吐き気や低血圧等の症状が出現することがあり、日本では最近では重曹透析が多く行われています。

【７】透析液速度

　
　　　
「５００ｍｌ／分」（平成１７年２月１４日より変更）

【８】透析液（血液）温度

　
　　　
「３５．０〜３７．０℃」
　　　
透析中の血圧低下と関係があり、３５．０℃から３７．０まで位まで設定できますが、透析液温度即ち血液温度が低い方が透析中の血圧低下を招きにくいようです。血圧等そのときの患者の状態や患者希望によって透析毎に設定します。ただいわゆる「低温透析」は、その効果は確かなものがありますが、反面「無駄にエネルギーを消耗する」「下肢痙攣が起きやすくなる」「透析効率が悪くなる可能性がある」「血液が凝固しやすくなる」などの問題点も指摘されています。
私の場合は、３５．０℃から３７．０℃の範囲（「オフラインＨＤＦ」施行以降）にしてもらっていますが、たいがい３７．０℃でスタートし、透析の途中で血圧低下があったりすると、最低３５．０℃まで下げることもたまにあります。
　　　

【９】使用抗凝固剤とその使用量

　

「ダルテバリン４，０００単位（４．０ｍｌ）」
（平成１９年３月２６日より変更）

【１０】生理食塩水（０．９％）使用量

　

【１１】ドライウエイト（適正体重）

「７５．０Ｋｇ」（平成２０年６月６日変更＜＋１．０Ｋｇ＞）
　〔因みに、私の標準体重は（１．７９ｍ＜身長ｍ＞×１．７９ｍ×２２）＝７０．５Ｋｇ〕

　透析患者個々に実際の身体の水分の増え方や透析で除去する水分量を知る上で目安となる体重が決められます。これを「ドライウエイト（適正体重）」と言います。
「ドライウエイト（適正体重）」とは、むくみや胸水・腹水がなく、透析中に急激な血圧低下がなく、生活や仕事をする上で倦怠感や筋肉の痙攣等の症状もなく体調が良いと感じられる体重即ち身体に余分な水分がなくちょうど良い水分の状態のことを言います。
　「ドライウエイト（適正体重）」の決め方は、具体的には、
・血圧　　　　最高血圧　１５０ｍｍＨｇ以下　　
　　　　　　　  最低血圧　　９０ｍｍＨｇ以下
・心胸比　　 ５０％以下
（心胸比については「検査データ」のコーナー参照）
　この状態で身体に余分な水分がたまっていないときの体重に設定します。
　透析導入直後でだんだん体調が良くなってくると、食欲が出て筋肉や脂肪が増加して「ドライウエイト（適正体重）」をどんどんアップしていかなくてはならない場合も多くあります。
　即ち、「ドライウエイト（適正体重）」は、絶対的に決めることはできないわけで、そのときの透析患者個々の症状（体調）・血圧・心胸比に加え「ｈＡＮＰ」という指標も参考にし総合的に勘案して判定されます。
　この「ドライウエイト（適正体重）」の判定にあたっての参考指標である「ｈＡＮＰ（基準値；４３．０ｐｇ／ｍｌ以下）」とは、体液量管理指標の一つで、正式には「血漿心房性Ｎａ利尿ホルモン」と言います。（透析患者の場合、一般的に「ｈＡＮＰ」は１００ｐｇ／ｍｌ前後（透析後採血）までが許容範囲と言われています。）
また、超音波（エコー）で下大静脈径を測定する方法も「ドライウエイト（適正体重）」の判定には有用です。（体格や性差でばらつきがありますが、下大静脈径の正常値は１０ｍｍ前後）
「ドライウエイト（適正体重）」設定が低すぎると、透析後筋肉の攣(つ)れ・耳鳴り・嗄声(させい：声が嗄＜か＞れること）等が出現することがあります。　　　
　従って、この「ドライウエイト（適正体重）」は、必ずしも固定されたものではなく、透析患者個々の状態により、あるいは身体の筋肉・脂肪が増えたり減ったりすることにより、上げたり下げたりいたします。現に、私の場合は心胸比が６０％を超えた時期があったため徐々に下げたその後、透析中の血圧低下や家庭血圧の低下・嗄声(させい)・腹筋の攣(つ)れ・目のかすみなどが出現してきましたので、心胸比・「ｈＡＮＰ」等も見ながら、再び徐々に上げて６８．５Ｋｇまで上げてきましたが、その後上昇してきた「心胸比」「ｈＡＮＰ」等も考慮して、平成１６年４月１４日から２３日の短期間に５００ｇづつ３回に分けて６７．０Ｋｇまでかなり急激に「ドライウエイト（適正体重）」を下げました。その後、「心胸比」・「ｈＡＮＰ」がともに上昇してきたことなども考慮し、平成１７年４月１１日に２００ｇ、同年同月２０日に３００ｇ合計５００ｇ「ドライウエイト（適正体重）」をさらに下げました。しかし、その後1ヶ月もしないうちに、透析後半の血圧低下・透析後帰宅後の筋肉の攣れ（腹筋）や肩のズシリ感等の体調・家庭血圧低下がまた顕著になってきましたので、いたしかたなく、とりあえず、平成１７年５月１３日に「ドライウエイト（適正体重）」を５００ｇ上げて元の「６７．０Ｋｇ」に戻しましたが、まだ症状が消えないので、同年５月２３日に５００ｇさらに上げて「６７．５Ｋｇ」にいたしました。（多分、一時血糖コントロールに軸足をおいたため、一時的に減った実質体重がまた増えだしたからではないかと判断しています。）「ドライウエイト（適正体重）」設定・判定には、たよるべき公式なんてありませんので、関連データをにらみながら調整していくしかありませんが、これらが一定の範囲内（個人差大きい）であれば、何よりも透析後半や家庭血圧の低下がないことも含め体調を最優先にすべきであるといつも思っています。
その後、同様の状況が続いているため、さらに平成１７年６月２４日と７月２２日に５００ｇづつ上げて「６８．５Ｋｇ」といたしました。そしてさらに、透析後半の血圧低下、透析後当日自宅での腹筋の攣れ等を勘案し、平成１７年１１月１１日に５００ｇ上げ、平成１８年１月２日と平成１８年１月２３にそれぞれ５００ｇづつ、合計１ｋｇアップして「７０．０Ｋｇ」としました。（因みに、私の標準体重は「７０．５Ｋｇ」）尚、確認・参考のための平成１８年１月９日透析後採血の「ｈＡＮＰ」は「６５ｐｇ／ｍｌ」（前回比▲５ｐｇ）、平成１８年１月２７日撮影の胸部レントゲン撮影に基く「心胸比（ＣＴＲ）」は「４９．０％」（前回比▲２ポイント）でした。
　その後、適宜順次５００ｇづつお残し対応で実質「ドライウエイト（適正体重）」を徐々に上げてきましたが、平成１８年５月２６日撮影の胸部レントゲン撮影に基く「心胸比（ＣＴＲ）」「４７．４％」（前回比▲６．７ポイント）、同日透析後採血の「ｈＡＮＰ」「４７ｐｇ／ｍｌ」（前回比＋２ｐｇ）を受け、正式に「ドライウエイト（適正体重）」を「７３．０Ｋｇ」といたしました。
　その後、平成１８年７月２８日撮影の胸部レントゲン撮影に基く「心胸比（ＣＴＲ）」「４６．３％」（前回比▲１．１ポイント）、同日透析後採血の「ｈＡＮＰ」「４０ｐｇ／ｍｌ」（前回比▲７ｐｇ）を受け、「ドライウエイト（適正体重）」をさらに５００ｇ増やし「７３．５Ｋｇ」といたしました。（またまた太ってしまいました。）
　その後、平成１９年２月５日撮影の胸部レントゲン撮影に基く「心胸比（ＣＴＲ）」「４９．５％」（前回比▲３．１ポイント）を受け、「ドライウエイト（適正体重）」はさらに５００ｇ増え「７４．０Ｋｇ」となりました。
　その後、「ドライウエイト（適正体重）」は、１年４ヶ月いじっていませんでしたが、平成２０年６月６日より、１Ｋｇ増やし「７５．０Ｋｇ」としました。直近の平成２０年５月３０日の透析後胸部レントゲン撮影に基く「心胸比（ＣＴＲ）」＝「５１．５％」（前回比＋１．２ポイント）、同日透析後採血の「ｈＡＮＰ」＝「５５．９ｐｇ／ｍｌ」（前回比▲２５．３ｐｇ）でしたが、このことも踏まえ、そのときの透析中の血圧低下（特に後半）や家庭血圧の低下と体調を最優先して、「ドライウエイト（適正体重）」を上げたというわけです。（これで、私の「ＢＭＩ」は「２３．４」となりましたが、肥満ではないもののやや太り過ぎの観を呈しております。）