★「八王子市地域腎友会」加入申込み書

平成

(フリガナ) 性別(該当にチェック)
氏  名 男性女性
郵便番号※ 生年月日 西暦
住  所
電  話
携  帯
F A X
E-Mail
透析施設名
備考
(意見・要望等)

<注> @以上の個人情報は、他の目的には一切使用いたしません。
      A*印の項目は必ず記入願います。電話は自宅・携帯どちらかでも結構です。

◆よろしければ貴方の次の透析条件等についてもご記入いただければ、「八王子市地域腎友会」運営上とっても参考になります。(分かる範囲で結構ですし、これらも個人情報ですので、項目によってあるいはすべてにわたって記入したくなければしなくても結構です。)
透析方法(該当にチェック) HDHDFオフラインHDFオンラインPD
週あたりの透析回数     透析導入年月 昭和 平成 年   
透析の曜日・時間帯 土 午前午後夜間
1回あたりの透析時間 時間 (曜日毎に異なる場合は
       具体的に
使用ダイアライザー
血液流量(QB) ml/分
透析液流量(QD) ml/分
ドライウエイト(DW) kg
PDの方の場合のPDの種類・透析液の種類と容量・1日のバッグ交換回数等記入
<注>以上の個人情報は、外部に漏らすことは一切いたしません。