平成１４年４月１日より、社会保険診療報酬等の大幅改定（人工透析関連含め）があり、その後２年毎に人工透析に係わる診療報酬も改定されてきておりますので、ここで人工透析に係わる診療報酬改定の概要について、その経過を含め説明しておきましょう。まず、平成１４年度の改訂内容を記載し、その後の改訂については【追記】という形で載せていきます。

【１】平成１４年度社会保険診療報酬等改定の基本的考え方
　


【２】平成１４年度人工透析に係わる診療報酬改定について
　
◆診療報酬改定の背景
（１）人工透析患者は年々増え続け、１９９６年末に１６７，１９２人であったものが、８年後の２００４年末には２４８，１６６人とこの間人数にして８０，９７４人、率にして４８％も増加しており、年間医療費も、約２８兆円の医療費全体のうち、約１兆円が透析を含めた腎不全関連の医療費に使われています。
（２）全体の医療費の圧縮を余儀なくされている中で、人工透析医療についても透析実施時間による評価を廃止し、障害等により特別の対応が必要な患者に対する重点化が図られました。実際の人工透析患者の透析実施時間の実態をみると、４時間以上５時間未満が８割を超え、残り半分づつが４時間未満と５時間以上透析となっています。
（３）食事加算については、医療全体が食事療養費の対応になっている今日、公平・公正感から人工透析患者もその負担はやむを得ないとするものです。
（４）その他の人工透析診療報酬等についても、全体の医療費削減の一環として引き下げられました。　

◆診療報酬改定の具体的内容
（１）従来は、人工透析の実施時間により診療報酬点数（１点＝１０円）が定められていましたが、以下のように一本化されました。

＜人工腎臓（１日につき）＞
　＝外来透析の場合＝

透析時間	旧診療報酬点数	新診療報酬点数
４時間未満	１，６３０点	時間区分撤廃 一律１，９６０点
４時間以上５時間未満	２，１１０点
５時間以上	２，２１０点

　＝入院透析の場合＝

透析時間	旧診療報酬点数	新診療報酬点数
４時間未満	１，３３５点	時間区分撤廃 一律１，５９０点
４時間以上５時間未満	１，７７０点
５時間以上	１，８７０点

（２）その代わり、障害者加算の対象が見直されました。次のような著しく人工腎臓が困難な障害者等に対して人工透析を行なう場合には、１日につき１２０点が加算されます。
　　�@難病指定を受けている患者で介護を要する者
　　�Aインスリン注射を行なっている糖尿病の患者
　　�B運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
　　�C末期癌患者で入院中の者
　　�D人工呼吸器使用中患者、重症心不全患者、妊婦、０〜１２歳までの乳幼児、配菌中の結核患者（新設項目）
（３）外来人工透析患者の透析時間中の食事加算（食事＜治療食＞を提供した場合６３点）が廃止されました。
（４）その他次表の項目の診療報酬等がそれぞれ引き下げられました。

対象項目	旧診療報酬点数	新診療報酬点数
透析の検査	慢性維持透析患者 外来医学管理料　２，８００点	２，６７０点
自己腹膜灌流指導管理料	紫外線殺菌を使用　４００点 又は自己腹膜灌流装置を使用 　　　　　　　　２，７００点	３６０点 ２，５００点
ダイアライザー	９．５％の価格引下げ
薬関係	平均５％以上の薬価引き下げ（透析でよく使用するもの）

尚、一説によれば人工透析患者一人あたりの医療費は、月額約４３万円だそうです。
【追記】
　平成１６年４月１日からの人工透析診療報酬の主な引き下げ内容
　(１)慢性維持透析患者外来医学管理料（月１回）
　　　２，６７０点→２，４６０点
　(２)人工腎臓用特定医療材料価格（ダイアライザー１個あたり）　
　　 ・�T型1.5�u未満　２，９２０円→２，６３０円
　　 ・�T型1.5�u以上　２，９７０円→２，４２０円
　　 ・�U型1.5�u未満　３，０９０円→２，７５０円
　　 ・�U型1.5�u以上　３，１９０円→２，８００円
　　 ・特定積層型　　 ９，７２０円→８，２５０円


【追記】
　平成２０年４月１日からの人工透析診療報酬の主な改定内容
１．基本的考え方
副作用等により、透析時間を長くせざる得ない患者がいることや、透析時間が生命予後に影響を与える可能性があること等を考慮し、透析時間に応じた、診療報酬上の評価を行う。
２．診療報酬点数（透析時間に応じた評価の再導入）
入院中の患者以外の患者に対して行った場合（血液透析濾過を行った場合や生命に危険を及ぼす程度の重篤な出血性合併症を有する患者に対して血液透析を行った場合等を除く）の人工腎臓（外来維持透析）
【人工腎臓】＜１日につき＞
　　　　　（現行）　　　　　　　　　　　　　　　（改定内容）
　　　　　　　　　　　　　　　　イ　４時間未満　　　　　　　　２,１１７点
　　一律　２,２５０点　　　　 ロ ４時間以上５時間未満　　２,２６７点
　　　　　　　　　　　　　　　　ハ　５時間以上　　　　　　　　２,３９７点
(入院透析やＨＤＦ＜ボトル方式＞はこれまで通り１,５９０点で出来高払い）
３．人工腎臓用特定医療材料価格（ダイアライザー等１個あたり）＝回路を含む＝　
・�T型1.5�u未満　　　　　２，３００円　⇒　１，３８０円
　�T型1.5�u以上　　　　　２，０７０円　⇒　１，３７０円
・�U型1.5�u未満　　　　　１，６６０円　⇒　１，３８０円
　�U型1.5�u以上　　　　　１，８８０円　⇒　１，３２０円
・�V型1.5�u未満　　　　　１，７１０円　⇒　１，５７０円
　�V型1.5�u以上　　　　　２，２２０円　⇒　１，５７０円
・�W型1.5�u未満　　　　　２，２４０円　⇒　１，７７０円
　�W型1.5�u以上　　　　　２，３５０円　⇒　１，８００円
・�X型1.5�u未満　　　　　２，６２０円　⇒　１，８９０円
　�X型1.5�u以上　　　　　２，６６０円　⇒　２，０２０円
・特定積層型　　　　　　 ７，９２０円　⇒　６，２２０円
・ヘモフィルター　　 　　５，３６０円　⇒　（変わらず）
・持続緩徐式血液濾過器 ２５, ８００円　⇒　（変わらず）
・ヘモダイアフィルター　 ２，７９０円　⇒　（変わらず）　　
・吸着型血液浄化器　 　　　
　β２ーＭＧ除去用　 ２３，４００円 ⇒ ２２,０００円
　腎補助用　　　　　　 ３６，１００円　⇒ （変わらず）　　　
＜注＞ダイアライザーは「β２ーＭＧ」除去率に応じて�T型から�X型に分類
・�T型　１０％以下
・�U型　１０〜３０％以下　
・�V型　３０〜５０％以下
・�W型　５０〜７０％以下
・�X型　７０％以上
（�X型は「ＡＰＳ−Ｅ」「ＰＥＳ−Ｓα」「ＦＤＹ−１０シリーズ」のみ）
尚、「慢性維持透析患者外来医学管理料」は（検査）の点数（月２，３０５点）は、今回の改定では変わりませんが、包括化されている血液化学検査のうち「βーリボ蛋白」が除外されました。

【追記】
　平成２２年４月１日からの人工透析診療報酬の主な改定内容
【１】基本的考え方
現在、人工腎臓の際の透析液等の薬剤費は、入院では出来高評価、入院外では包括評価としている。しかし、全身状態が比較的安定している患者に対して行う慢性維持透析においては、入院と外来で同等の医療が提供されていると考えられる。そこで、入院で行う慢性維持透析について評価体系の見直しを行う。
【２】具体的改定内容
１．人工腎臓の評価体系について
入院で行う慢性維持透析について包括評価に変更する。尚、入院において、急性腎不全等に対して実施する人工腎臓については、引き続き出来高評価（「ボトル方式ＨＤＦ」も）を行う。また、エリスロポエチンの使用量の減少及び同じ効能を有するが低価格のダルベポエチンへの置換が進んでいる現状を踏まえ、包括点数を見直す。
【人工腎臓】＜透析一人１回につき＞
　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 （現行）　　　 　（改定内容）
　　 　（イ）４時間未満　　　　　　　　　 ２,１１７点 　　　　　２,０７５点 （▲４２点）
　　 　（ロ）４時間以上５時間未満　　 ２,２６７点 　　　　　２,２３５点 （▲３２点）
　　 　（ハ）５時間以上　　　　　　 　　 ２,３９７点　　　 　　２,３７０点 （▲２７点）
　　 　（ニ）夜間加算・休日加算　　　　 ３００点　　　　　　　３００点 （変わらず）
　　　　　＜「ボトル方式ＨＤＦ」は１,５８０点で出来高払い＞
２．透析液の水質管理について
人工腎臓における合併症防止の観点から、使用する透析液についてより厳しい水質基準が求められている。こうした基準を満たした透析液を使用していることに対する評価を新設する。
　　 (新)透析液水質確保加算１０点　（透析一人１回につき）
　【算定要件】
�@月１回以上水質検査を実施し、関連学会の定める「透析液水質基準」を満たした透析液を常に使用していること。
�A専任の透析液安全管理者１名（医師又は臨床工学技士）を配置していること。
�B透析機器安全管理委員会を設置していること。
３．人工腎臓用特定医療材料価格（ダイアライザー等１個あたり）＝回路を含む＝　
・�T型1.5�u未満　　　　　１，３８０円⇒（変わらず）
　�T型1.5�u以上　　　　　１，３７０円⇒（変わらず）
・�U型1.5�u未満　　　　　１，３８０円⇒（変わらず）
　�U型1.5�u以上　　　　　１，３２０円⇒（（変わらず）
・�V型1.5�u未満　　　　　１，５７０円⇒１，４７０円（▲１００円）
　�V型1.5�u以上　　　　　１，５７０円⇒１，５１０円（▲６０円）
・�W型1.5�u未満　　　　　１，７７０円⇒１，７１０円（▲６０円）
　�W型1.5�u以上　　　　　１，８００円⇒１，７６０円（▲４０円）
・�X型1.5�u未満　　　　　１，８９０円⇒１，８３０円（▲６０円）
　�X型1.5�u以上　　　　　２，０２０円⇒１，９４０円（▲８０円）
・特定積層型　　　　　　 ６，２２０円⇒５，９８０円（▲２４０円）
・ヘモフィルター　　 　 　５，３６０円⇒４，８１０円（▲５５０円）
・ヘモダイアフィルター　 ２，７９０円⇒（変わらず）　　
・吸着型血液浄化器　 　　　
　β２ーＭＧ除去用　 ２２,０００円⇒（変わらず）
　＜注＞ダイアライザーは「β２ーＭＧ」除去率に応じて�T型から�X型に分類
・�T型　１０％以下
・�U型　１０〜３０％以下　
・�V型　３０〜５０％以下
・�W型　５０〜７０％以下
・�X型　７０％以上
（�X型は「ＡＰＳ−Ｅ」「ＦＸ−Ｓ」「ＰＥＳ−α・β」「ＴＳ−ＰＸ」「ＦＤＹ−ＧＷ」「ＢＰ−Ｎ」）
尚、「慢性維持透析患者外来医学管理料」は（検査）の点数（月２，３０５点）は、今回の改定でも変更ありませんが、平成２０年度改定時にそれまで包括化されている血液化学検査のうち「βーリボ蛋白」が除外されました。

それから参考までに、「慢性維持透析患者外来医学管理料（検査）」の中に含まれる即ち包括化されている各種検査項目の一覧表（クリック）を添付しておきます。尚、この包括化各種検査項目の中で、平成１８年度の改定時に、近年の糖尿病対策に対応して「ヘモグロビンＡ１ｃ」は包括対象から外されていますので訂正しておきます。

また、慢性維持透析患者の標準的な検査項目及びその頻度は、「日本透析医会」の「安定期慢性維持透析の保険診療マニュアル（平成１０年改訂）＝ＰＤＦファイルクリック＝」を参照して下さい。

最後に、透析患者一人あたりの１ヶ月の医療費ですが、毎年行われている「日本透析医会」の診療報酬調査によれば、１９９７年には「４５万円程度」であったものが、２００８年には「３９万円程度」とかなり減少しています。但し、透析患者は毎年増え続けていますので、総透析医療費は増加の一途を辿っています。