平成１４年４月１日より、社会保険診療報酬等の大幅改定（人工透析関連含め）があり、その後２年毎に人工透析に係わる診療報酬も改定されてきておりますので、ここで人工透析に係わる診療報酬改定の概要について、その経過を含め説明しておきましょう。まず、平成１４年度の改訂内容を記載し、その後の改訂については【追記】という形で載せていきます。

【１】平成１４年度社会保険診療報酬等改定の基本的考え方
　
（１）賃金・物価動向・経済動向を踏まえ、平均▲２・７％の改定を行なう。
 基本診察料を含め広範の項目について合理化し、医療の質の向上等の観点から重点的な評価を実施する。
（２）具体的には、効率的な医療提供体制の確保・患者の特性に応じた医療の評価・医療技術の適正評価等の観点から、所要の見直しを実施する。
 さらに、体系的な見直しを図る観点から、長期入院に係る保険給付範囲の見直し・特定機能病院等における医療機関別包括括評価の導入・患者ニーズの多様化に対応するための特定療養費制度見直しを行なう。
（３）さらには、平成１４年度薬価制度改革、保険医療材料制度改革にあわせて、薬剤関係技術料の見直しや医療技術に係わる施設要件の見直しを行なう。


【２】平成１４年度人工透析に係わる診療報酬改定について
　
◆診療報酬改定の背景
（１）人工透析患者は年々増え続け、１９９６年末に１６７，１９２人であったものが、８年後の２００４年末には２４８，１６６人とこの間人数にして８０，９７４人、率にして４８％も増加しており、年間医療費も、約２８兆円の医療費全体のうち、約１兆円が透析を含めた腎不全関連の医療費に使われています。
（２）全体の医療費の圧縮を余儀なくされている中で、人工透析医療についても透析実施時間による評価を廃止し、障害等により特別の対応が必要な患者に対する重点化が図られました。実際の人工透析患者の透析実施時間の実態をみると、４時間以上５時間未満が８割を超え、残り半分づつが４時間未満と５時間以上透析となっています。
（３）食事加算については、医療全体が食事療養費の対応になっている今日、公平・公正感から人工透析患者もその負担はやむを得ないとするものです。
（４）その他の人工透析診療報酬等についても、全体の医療費削減の一環として引き下げられました。　

◆診療報酬改定の具体的内容
（１）従来は、人工透析の実施時間により診療報酬点数（１点＝１０円）が定められていましたが、以下のように一本化されました。

＜人工腎臓（１日につき）＞
　＝外来透析の場合＝
透析時間 旧診療報酬点数 新診療報酬点数
４時間未満 １，６３０点 時間区分撤廃
一律１，９６０点
４時間以上５時間未満 ２，１１０点
５時間以上 ２，２１０点

　＝入院透析の場合＝

透析時間 旧診療報酬点数 新診療報酬点数
４時間未満 １，３３５点 時間区分撤廃
一律１，５９０点
４時間以上５時間未満 １，７７０点
５時間以上 １，８７０点

（２）その代わり、障害者加算の対象が見直されました。次のような著しく人工腎臓が困難な障害者等に対して人工透析を行なう場合には、１日につき１２０点が加算されます。
　　①難病指定を受けている患者で介護を要する者
　　②インスリン注射を行なっている糖尿病の患者
　　③運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
　　④末期癌患者で入院中の者
　　⑤人工呼吸器使用中患者、重症心不全患者、妊婦、０～１２歳までの乳幼児、配菌中の結核患者（新設項目）
（３）外来人工透析患者の透析時間中の食事加算（食事＜治療食＞を提供した場合６３点）が廃止されました。
（４）その他次表の項目の診療報酬等がそれぞれ引き下げられました。
対象項目 旧診療報酬点数 新診療報酬点数
透析の検査 慢性維持透析患者
外来医学管理料　２，８００点		 ２，６７０点
自己腹膜灌流指導管理料 紫外線殺菌を使用　４００点
又は自己腹膜灌流装置を使用
　　　　　　　　２，７００点		 ３６０点

２，５００点
ダイアライザー ９．５％の価格引下げ
薬関係 平均５％以上の薬価引き下げ（透析でよく使用するもの）

尚、一説によれば人工透析患者一人あたりの医療費は、月額約４３万円だそうです。
【追記】
　平成１６年４月１日からの人工透析診療報酬の主な引き下げ内容
　(１)慢性維持透析患者外来医学管理料（月１回）
　　　２，６７０点→２，４６０点
　(２)人工腎臓用特定医療材料価格（ダイアライザー１個あたり）　
　　 ・Ⅰ型1.5㎡未満　２，９２０円→２，６３０円
　　 ・Ⅰ型1.5㎡以上　２，９７０円→２，４２０円
　　 ・Ⅱ型1.5㎡未満　３，０９０円→２，７５０円
　　 ・Ⅱ型1.5㎡以上　３，１９０円→２，８００円
　　 ・特定積層型　　 ９，７２０円→８，２５０円
【追記】
　平成１８年４月１日からの人工透析診療報酬の主な改定内容

１．基本的考え方
①慢性維持透析患者外来医学管理料は、安定した状態にある慢性維持透析患者について、特定の検査結果に基づく計画的な治療管理を評価した項目であり、検体検査実施料等が包括されている。今回改定において、市場実勢価格を踏まえた検体検査実施料の見直しが行われることから、当該項目についても併せて見直しを行うこととする。
②人工腎臓には夜間又は休日に実施した場合に加算を算定することとしているが、人工腎臓は計画的に実施されること、そのため実施医療機関は診療応需の体制にあること等から、当該加算に係わる評価を引き下げることとする。
③また、大部分の慢性維持透析患者は、人工腎臓実施時にエリスロポエチン製剤の投与を受けており、適切な透析の実施により一定程度貧血の改善が期待される。こうしたことを踏まえ、人工腎臓の適切な評価及び請求事務の簡素化を図る観点から、エリスロポエチン製剤について人工腎臓に含め包括的に評価することとする。（出来高払いから包括払いに改める。）
２．診療報酬点数
①慢性維持透析患者外来医学管理料について、検体検査実施料の見直しを踏まえ、適正化を行う。
＜慢性維持透析患者外来医学管理料＞
　２，４６０点→２，３０５点（▲１５５点）
②人工腎臓の夜間加算及び休日加算について、評価を引き下げる。
＜人工腎臓に係わる夜間加算及び休日加算＞
　５００点→３００点（▲２００点）
③人工腎臓について、エリスロポエチン製剤を含め包括的に評価して適正化する。
＜人工腎臓（入院中以外の場合）＝人工透析技術料・人工透析手技料＞

　１，９６０点→２，２５０点（＋２９０点⇒しかし、実際にはＥＰＯ製剤１５００単位１回の使用にも満たない。）

３．人工腎臓用特定医療材料価格（ダイアライザー等１個あたり）　
・Ⅰ型1.5㎡未満　　　２，６３０円→２，３００円

　Ⅰ型1.5㎡以上　　　２，４２０円→２，０７０円

・Ⅱ型1.5㎡未満　　　２，７５０円→１，６６０円

　Ⅱ型1.5㎡以上　　　２，８００円→１，８８０円

・Ⅲ型1.5㎡未満　　　　　　　　　　１，７１０円

　Ⅲ型1.5㎡以上　　　　　　　　　　２，２２０円

・Ⅳ型1.5㎡未満　　　　　　　　　　２，２４０円

　Ⅳ型1.5㎡以上　　　　　　　　　　２，３５０円

・Ⅴ型1.5㎡未満　　　　　　　　　　２，６２０円

　Ⅴ型1.5㎡以上　　　　　　　　　　２，６６０円

・特定積層型　　　　 ８，２５０円→７，９２０円

・ヘモフィルター　　 ８，５３０円→５，３６０円

・吸着型血液浄化器　 　　　

　腎補助用　　　　 ４８，３００円→３６，１００円

　β２ーＭＧ除去用　２５，４００円→２３，４００円

＜注＞ダイアライザーは「β２ーＭＧ」除去率に応じてⅠ型からⅤ型に分類

・Ⅰ型　１０％以下

・Ⅱ型　１０～３０％以下　

・Ⅲ型　３０～５０％以下

・Ⅳ型　５０～７０％以下

・Ⅴ型　７０％以上

（Ⅴ型は「ＡＰＳ－Ｅ」のみ）


【追記】
　平成２０年４月１日からの人工透析診療報酬の主な改定内容
１．基本的考え方
副作用等により、透析時間を長くせざる得ない患者がいることや、透析時間が生命予後に影響を与える可能性があること等を考慮し、透析時間に応じた、診療報酬上の評価を行う。
２．診療報酬点数（透析時間に応じた評価の再導入）
入院中の患者以外の患者に対して行った場合（血液透析濾過を行った場合や生命に危険を及ぼす程度の重篤な出血性合併症を有する患者に対して血液透析を行った場合等を除く）の人工腎臓（外来維持透析）
【人工腎臓】＜１日につき＞
　　　　　（現行）　　　　　　　　　　　　　　　（改定内容）
　　　　　　　　　　　　　　　　イ　４時間未満　　　　　　　　２,１１７点
　　一律　２,２５０点　　　　 ロ ４時間以上５時間未満　　２,２６７点
　　　　　　　　　　　　　　　　ハ　５時間以上　　　　　　　　２,３９７点
(入院透析やＨＤＦ＜ボトル方式＞はこれまで通り１,５９０点で出来高払い）
３．人工腎臓用特定医療材料価格（ダイアライザー等１個あたり）＝回路を含む＝　
・Ⅰ型1.5㎡未満　　　　　２，３００円　⇒　１，３８０円
　Ⅰ型1.5㎡以上　　　　　２，０７０円　⇒　１，３７０円
・Ⅱ型1.5㎡未満　　　　　１，６６０円　⇒　１，３８０円
　Ⅱ型1.5㎡以上　　　　　１，８８０円　⇒　１，３２０円
・Ⅲ型1.5㎡未満　　　　　１，７１０円　⇒　１，５７０円
　Ⅲ型1.5㎡以上　　　　　２，２２０円　⇒　１，５７０円
・Ⅳ型1.5㎡未満　　　　　２，２４０円　⇒　１，７７０円
　Ⅳ型1.5㎡以上　　　　　２，３５０円　⇒　１，８００円
・Ⅴ型1.5㎡未満　　　　　２，６２０円　⇒　１，８９０円
　Ⅴ型1.5㎡以上　　　　　２，６６０円　⇒　２，０２０円
・特定積層型　　　　　　 ７，９２０円　⇒　６，２２０円
・ヘモフィルター　　 　　５，３６０円　⇒　（変わらず）
・持続緩徐式血液濾過器 ２５, ８００円　⇒　（変わらず）
・ヘモダイアフィルター　 ２，７９０円　⇒　（変わらず）　　
・吸着型血液浄化器　 　　　
　β２ーＭＧ除去用　 ２３，４００円 ⇒ ２２,０００円
　腎補助用　　　　　　 ３６，１００円　⇒ （変わらず）　　　
＜注＞ダイアライザーは「β２ーＭＧ」除去率に応じてⅠ型からⅤ型に分類
・Ⅰ型　１０％以下
・Ⅱ型　１０～３０％以下　
・Ⅲ型　３０～５０％以下
・Ⅳ型　５０～７０％以下
・Ⅴ型　７０％以上
（Ⅴ型は「ＡＰＳ－Ｅ」「ＰＥＳ－Ｓα・Ｓβ」のみ）
尚、「慢性維持透析患者外来医学管理料」は（検査）の点数（月２，３０５点）は、今回の改定では変わりませんが、包括化されている血液化学検査のうち「βーリボ蛋白」が除外されました。

それから参考までに、「慢性維持透析患者外来医学管理料（検査）」の中に含まれる即ち包括化されている各種検査項目の一覧表（クリック）を添付しておきます。

また、慢性維持透析患者の標準的な検査項目及びその頻度は、「日本透析医学会」の「安定期慢性維持透析の保険診療マニュアル（平成１０年改訂）＝ＰＤＦファイルクリック＝」を参照して下さい。