平成30年7月度各種検査データとコメント
更新日18/8/1      
血液検査項目(血清・血液・生化学)
第1月曜 第2月曜  第3月曜 第4月曜
透析前 透析後 透析前 透析前 透析前
β2―マイクログロブリン(mg/l)  24.6        
フェリチン(ng/ml)      177    
HBs-Ag(CLIA)(IU/ml)  0.01        
HCV(CLIA)(S/CO)  0.05        
梅毒脂質抗体  (-)        
梅毒TP抗体  (-)        
白血球(100/μl)  67    41  53  75
赤血球(10000/μl)  241    236  262  266
血色素量(g/dl)  8.8   8.6  9.6  10.0
ヘマトクリット(%)  26.4    26.2  29.4  29.9
MCV(fl)  109.5    110.8  112.0  112.5
MCH(pg)  36.6    36.3  36.7  37.5
MCHC(%)  33.5    33.7  32.7  33.3
血小板(10000/μl)  7.9    11.5  13.3  11.9
網状赤血球(0/00)  6        
好塩基球(%)  0.4        
好酸球(%)  1.2        
好中球(%)  77.9        
リンパ球(%)  12.8        
単球(%)  7.7        
尿素窒素(mg/dl)  68  11    59  
クレアチニン(mg/dl)  7.88  1.75    7.83  
尿酸(mg/dl)  7.3  1.2      
ナトリウム(mEq/l)  137  141    137  
カリウム(mEq/l)  3.7  2.8  3.4  3.4  3.5
クロール(mEq/l)  102        
カルシウム(mg/dl) 8.1  8.2  8.2  8.7  8.8
無機リン(mg/dl)  3.6  1.2 3.4 3.1  4.2
マグネシウム(mg/dl)  2.1        
総蛋白(g/dl)  5.0        
アルブミン(g/dl)  2.0        
総コレステロール(mg/dl)  69        
中性脂肪(mg/dl)  35        
HDLコレステロール(mg/dl)  33        
LDLコレステロール(mg/dl)  29        
AST(GOT) (IU/l)  22        
ALT(GPT) (IU/l)  20        
LDH(IU/l)  146        
ALP(IU/l)  192        
γーGTP(IU/l)  12        
コリンエステラーゼ(U/l) 107        
総ビリルビン(mg/dl)  0.2        
血清アミラーゼ(IU/l) 89        
グルコース(mg/dl)  166        
血清鉄(μg/dl)      58    
UIBC(μg/dl)      90    
TIBC(μg/dl)      148    
CRP(定量) (mg/dl) 0.34        
ヘモグロビンA1c(%)  8.1        
グリコアルブミン(%)  19.3        
PT(INR)   2.21        
<注>①上記項目のわかりずらい「単位」は次の通り。
    ・fl=1/1,000,000,000,000,000l
    ・pg=1/1,000,000,000,000g
    ・ng=1/1,000,000,000g
    ・μg=1/1,000,000g
    ・mEq=Na、K等電解質の濃度
    ・IU=GOT、GPT、γ-GTR、アミラーゼ等酵素の濃度
    ②解説ページの基準値は、(株)メコムが採用している基準値を使用
    ③「β2—マイクログロプリン)」「マグネシウム」「コリンエステラーゼ」は3ヶ月毎・「HBs−Ag(CLIA)」
      「HCV(CLIA)」は6ヶ月毎(2月と8月)、「梅毒脂質抗体」は1年毎(8月),梅毒TP抗体」は臨時の検査数値 
    ④「総コレステロール」「中性脂肪」「HDLコレステロール」「LDLコレステロール」は2ヶ毎(偶数月)の検査数値
    ⑤「ヘモグロビンA1c」と「グリコアルブミン」は2ヶ毎(交互)の検査数値


その他項目 直近数値・所見
心 胸 比(2ヶ月に1回) 58.9%(7/27撮影)
心 電 図(3ヶ月に1回) 不整脈あり(5/7測定)
透析量(Kt/V) 2.21(7/2採血)
PCR(g/kg/日) 1.04(7/2採血)
インタクトPTH(pg/ml) 111(7/2採血)
オステオカルシン(OC) (ng/ml) 10.0(H16/5/3採血)
hANP(pg/ml) 186.9(7/27採血)
<注>①「心胸比」は2ヶ月1回奇数月及び「心電図」は3ヶ月に1回(2月・5月・8月・11月)測定
      ②「透析量(Kt/V)」は毎月1回第1月曜日における透析時間、透析前後の体重・血液検査(BUN)により算定
      ③「PCR」は毎月1回第1月曜日における透析時間、透析前後の体重・血液検査BUN)により算定
          ④「インタクトPTH」は基本的に3ヶ月に1回(第1月曜日)、「オステオカルシン」は臨時の血液検査数値(いずれも透析前)
          ⑤「hANP」はドライウエイト(適正体重)判定のための臨時の血液検査数値
        (透析後)


               ★今回の検査データに関するコメント

(H30/7月分)
【1】血清関係
(いずれも数値は透析前、以下同じ)
 ①「β2―MG」(当施設では3ヶ月1回検査)は、「オフラインHDF」から「オンラインHDF」への透析方法変更(平成25年11月18日から)後初めて平成25年12月の第1月曜日臨時に「β2-MG」の検査をした結果、透析前が「28.3mg/l」、透析後が「6.6mg/l」、除去率「76.7%」でした。過去からの透析方法のみの除去率を比較してみますと、それぞれ1回の検査結果でしたが、「HD」のときが「66.4%」、「オフラインHDF」のときが「81.2%」と、「オフラインHDF」のときが一番高い数値でした。その後「オンラインHDF」施行のまま、ヘモダイアフィルターの変更、前希釈補液量の増減等、いろいろ試してみましたが、今回平成30年7月の第1月曜日の「β2―MG」の検査数値は「24.6mg/l」と、日本透析医学会の2013年発行「維持血液透析ガイドライン:血液透析処方」の望ましい数値(25mg/l)を達成しましたが、今後望ましい数値を継続するために、補充液はほんとに清浄化されているのか、補液量がまだ足りないのか、透析時間・血液流量(QB)をもっと増加する必要はあるのかなどなどいろいろ考えているところです。これらなどをめぐって、わがクリニックの技士さんと最近よく議論しています。それと、日本透析医学会のガイドラインでは、「30mg/l未満」を達成できるように透析条件を設定することを推奨するとしていますが、ここで言う透析条件とは、どういうものか、具体的に提示してもらいたいと常に思っているところです。次回検査は、平成30年10月の第1月曜日の予定(透析前のみ)です。 
②「フェリチン」については、毎月第2月曜日(透析前)に検査され、鉄材「フェジン」を1年にワンクール(10回・1回2ml)1回ないし2回投与してきた結果、しばらくは3ケタとなるのですが、その後はおしなべていつも2ケタの低値の推移を辿ってきました。主治医の判断により、平成30年3月2日(金)から5月4日(金)まで、毎週金曜日透析後10回鉄材「フェジン2ml」を投与してきました。こうした中、今回平成30年7月の第2月曜日(透析前)「フェリチン」は「177ng/ml」と、透析患者の一応の目標下限値の三ケタに今回もなりましたが、その後はいつもの二ケタにもどってしまうのが常です。また、今回平成30年7月(第2月曜日)の「鉄飽和率(TSAT)」は「39.2%」と、全く問題のない数値でした。
③直近平成30年2月(第4月曜日)にB型肝炎感染及びC型肝炎感染の有無を調べる「HBs-Ag(CLIA)」・「HCV(CLIA)」の検査がありました。その結果は、いずれも基準値以内(-)でした。これら2項目の次回検査は、平成30年8月(第1月曜日)の予定です。

【2】血液関係
 ①「白血球」は、極端に高かったり、低かったりすると各種感染症、血液疾患、悪性リンパ腫等重大な病気のサインになりますので毎回気にしています。これまで白血球数はほとんど基準値範囲内の4,000台~8,000台で推移してきましたが、たまに様々な疾患によって、基準値を超えて高くなることはあります。今回平成30年7月は、いずれも基準値以内で推移しました。白血球数の危険あるいはすぐに対応しなければ病的異常と判断する限界値は、下限値としては「2,000/μl」、上限値としては「12,000/μl」程度と理解しています。
②「赤血球」と「血色素量(ヘモグロビン)」は、平成23年10月はじめに、ストレスと栄養状態不良等により、「十二指腸潰瘍(出血を伴い極度の貧血に陥り、輸血3回施行)」も患ってしまい、一時は「血色素量(ヘモグロビン)」が「5.3」、「赤血球」が「162」まで大巾に落ち込み、最悪の貧血状態でした。その後、3回の輸血に加え、貧血剤(ESA製剤)の増量、鉄剤投与等により、貧血も徐々に回復という経過を辿ってきた経験があります。今回平成30年7月の「赤血球」は「240台~260台」、「血色素量(ヘモグロビン)」は「9台~10台」と、いわば今回も乱高下状態でした。これは、平成30年6月14日から6月28日までの15日間地元総合病院総合内科入院を余儀なくされた左下親知らず抜歯に使用した麻酔剤(キシロカイン)による「アナフィラキシーショック(急激な血圧低下等)」の影響がまだ残っていると思われます。平成30年5月21日(月)から「ネスプ20μg」を「ネスプ30μg」へと増量いたしましたが、現在さらにこれを「ネスプ40μg」に増量しているところです。
尚、日本透析医学会の「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」2015年版によれば、透析患者の場合、貧血の診断は「ヘマトクリット(Ht)」よりも、「ヘモグロビン(Hb)」を用いるとしており、その管理目標値は、中2日後の透析前の仰臥位採血による値で「10g/dl以上12g/dl未満」が推奨されています。
③「ヘマトクリット」は、上部消化管出血(十二指腸潰瘍)に伴う貧血のため、平成23年10月のはじめに最悪「15.6%」にまで低下しましたが、その後の輸血、貧血剤(ESA製剤)の増量、鉄剤の投与等により、徐々に回復という経過を辿ってきた経験があります。今回平成30年7月は「26%台~29%台」と、こちらも前記の理由で今回も乱高下状態でした。貧血剤「ネスプ」をに増量したことは前記の通りです。
尚、「ヘマトクリット」は、経験的にみても、採血時の体位即ち座位と臥位とでは、臥位の方が1~2ポイント低くなるようです。これは、臥床すると循環血液量が増加し、血液が希釈されるためと考えてられています。このことは、これまで自分もしばしば経験しているところです。採血まで臥位で待ち時間が長いときがあります。待たされるときはなるべく採血まで座位でいます。まあ気持ちの問題です。また、「ヘマトクリット」が概ね「36%以上(参考)」もしくは「血色素量(ヘモグロビン)」が「12以上」は、透析患者にとっては必要以上の造血ということから、基本的には貧血剤の減量・休薬が必要になってきます。この場合も、「血色素量(ヘモグロビン)」が優先されます。
④「血小板」の今回平成30年7月の数値は、順に「7.9」「11.5」「13.3」「11.9」と、今回も、極端に低値が1回ありました。「アナフィラキシーショック(急激な血圧低下等)」治療のためのステロイド剤の副作用ではないかと思われます。

【3】生化学関係
 ①「尿素窒素」は、平成18年度からの人工透析診療報酬改定に伴い、検査項目が見直されたため、平成18年4月から隔週即ち第1・第3月曜日の2回(第5月曜日は血液検査そのものなし)に減らされてしまいました。毎週たんぱく質摂取量等のチェックができないのは若干残念です。今回平成30年7月は、前半が「68」、後半が「59」と、これらの数値だけを診る限り、透析量での相殺を考慮しても、たんぱく質は、いずれもそれなりに摂取していることになります。今回平成30年7月の尿素窒素除去率(第1月曜日)は「83.8%」と、いつも通りの水準でした。当面の目標としている80%以上の除去率をとりあえず確保・維持すれば、わが腎クリニックの透析環境・諸事情等を考えれば、当面まあいいかなとも思っています。今後も「オンラインHDF」への変更の影響やその中での透析条件のあり方、透析液・補充液の清浄化等もしっかり考え、チェックしていきます。尚、平成23年3月から、第1月曜日の週の中1日後の水曜日の採血検査が、どういうわけか突然廃止されてしまいましたので、「TAC BUN(一応の目標値65mg/dl以下、理想45mg/dl以下)」の数値が算出できなくなりましたが、これまでの経過からして、それと一定の透析量が確保されていることからも、特段問題のない数値で推移しているものと思われます。ついでに書きますが、今回平成30年7月(第1月曜日)の「リン」の除去率は「66.7%」と、今回は目標の「70%」には届きませんでした。「リン」は分子量の小さいわりに抜けにくい物質ですので、リン除去率は透析前数値が低ければ低く、高ければ高くなる傾向があります。この点が尿素窒素除去率とは異なるところです。いずれにしても、尿素窒素除去率やリン除去率は、さらにの向上を目指し、シャントやシャント血管の状況も診ながら、透析方法を「オンラインHDF」へ変更したことも踏まえ、とりあえず血流量(QB)のアップ、加えて透析時間延長など透析条件の見直しについて、絶えず視野に入れています。わが腎クリニックサイドとの折り合いも考慮し、できることから順次実行していきたいと考えていますが、現状のわがクリニックの透析諸環境・諸事情からして、なかなか難しいのが現状です。(参考までに、諸透析条件の変更は、不均衡が強く出ないよう・低カリウム血症等に注意を払いながら、急がず慌てずゆっくり手順を踏んで行うのが良いと思います。) こうした中で、血流量(QB)については、平成19年1月に再造設手術した右腕肘部内シャントがしっかりと機能するのを見極めながら、術後血流量(QB)はとりあえず「200ml/分~220ml/分」でスタートし直し、徐々に「300ml/分」まで上げてきました。その後、一時栄養状態不良やその他の理由で、「250ml/分以下」に下げていましたが、その後は、元の「300ml/分」に戻しました。また、穿刺針(透析用留置針)をクランプ針15G(有効長25mm・側孔有り)にしてもらっていますので、静脈圧・脱血圧も安定し間違いなくそのときの血流量(QB)は最大限採れているものと思われます。1回あたりの透析時間については、平成19年3月26日から全回5時間にいたしましたので、まだ物足りないというイメージは持っていますが、現実的には今後もこれで尿素窒素除去率や透析量等の経過を注視していきたいと思っています。
尚、平成25年11月18日(月)付けにて、透析方法を「オフラインHDF」から「オンラインHDF」に変更しましたので、引き続き中長期的に体調や透析後含めた各種検査・計算データ等が、HD・オフラインHDF施行時と比べ、どう変わってくるのか、変らないのか、また透析液の清浄度など、引き続きしっかり診ていきたいと考えています。いずれにしても、このHPで適宜・適所にてコメントしていきます。今後透析液の清浄度に疑問・問題が生ずれば、オンラインHDFを一時中止することも考えています。
 ②「クレアチニン」は、平成18年度からの人工透析診療報酬改定に伴い、検査項目が見直されたため、平成18年4月から隔週即ち第1・第3月曜日(第5月曜日は血液検査そのものなし)の2回に減らされてしまいました。今回平成30年7月は、前半が「7.88」、後半が「7.83」と、いずれも以前より低いのは、加齢に伴う筋肉量減少・筋力低下のいわゆる「サルコぺニア」が進んでいることに他なりません。「クレアチニン」は、筋肉量・運動量・たんぱく質摂取量と基本的には相関していると思われます。その中で、運動不足による筋肉量のさらにの低下が心配になりますので、血糖管理の観点からも、とりあえず筋肉を動かそう(ストレッチ)ということで、自分でできる毎食前1回10分位の計3回「簡単体操」や、「片足立ち1分間1日2~3回程度」を現在も続けています。(平成17年1月中旬から開始、病気や体調の悪いときとか病み上がりのときはお休み) 今回平成30年7月も、長期生命維持の条件の一つであり、筋肉量や運動量を反映する栄養指標でもある「%クレアチニン産生速度(「詳細その他インフォメーション【8】」参照)を独自に計算してみましたが、その結果は、一般同性平均と比べ「80%」と、100%」を大きく下廻っていることに変わりありません。今後は、なるべくしっかり動いて(運動して)・しっかり食べて、「%クレアチニン産生速度」は、何とか「100%以上」になるように頑張りたいと思っています。
尚、「クレアチニン」は、透析患者においては、数値が高くてもかつての「保存期腎不全」のように気にする必要はほとんどありません。それから、今回平成30年7月(第1月曜日)の「クレアチニン」の除去率は、「77.8%」と、今回も目標としている「70%以上」を大きく上廻りました。しかしながら、同じ透析時間・血流量(QB)であっても、「HD」や「オフラインHDF」と比較して、クレアチニン除去率が下がるのは、「オンラインHDF」への変更に伴う「クレアチニン」の拡散力(拡散効率)低下が原因と思われます。また、透析後数値が「3.0」を大きく切ることを不断の目標にしています。今回は「1.75」でした。かつて「クレアチニン」の除去率がいつもより15ポイント程度がくんと下がったことがありましたが、これは尿素窒素除去率と同様に、右シャント造設のため入院中の血流量等の透析条件が低下(=透析量低下)したからに他なりません、参考までに。
 ③「尿酸」の今回平成30年7月(第1月曜日)の数値も「7.3」と、透析患者の目標値(9.0mg/dl以下)を今回も大巾に下廻りました。透析患者の場合、もとから高尿酸血症がなければ、透析患者の目標値を超えて高くても極端に高くない限り、特に心配はないと判断しています。さらに言えば「尿酸」は、透析患者の場合透析によるいわゆる抜けが大変良いので、その数値が「12以上」にならなければ心配はないとも理解しています。(薬剤服用<「アロプリノール(ザイロリック錠等)」>の場合はむしろ薬剤過敏症<紅皮症>、造血障害、肝障害等の副作用の方が心配) それから、「尿酸」の産生は、これまでの経験上、たんぱく質摂取量とも基本的に正の相関?をしているように思います。尚、平成18年度からの人工透析診療報酬改定に伴い、検査項目が見直されたため、平成18年4月から「尿酸」の透析後採血による検査がなくなりました。(その後復活)
ついでに書いておきますが、「マグネシウム」(透析前)=透析患者も1.8~2.4mg/dlが望ましい=」も、平成18年度から年2回(6月と12月)になりましたが、その後3ヶ月に1回に頻度が上がりました。「マグネシウム」は、透析患者が手をつけやすい市販の胃薬(「太田胃酸」等)や下剤に入っていたり、血圧や不整脈そして骨の代謝にも重要なもので、透析液にも含まれていますで、月1回(透析前後)は実施してもらいたいと思っています。今回平成30年7月(第1月曜日)の検査結果は「2.1mg/dl」と、基準値以内でした。次回「マグネシウム」検査は、平成30年10月の第1月曜日の予定です。
 ④「カリウム」は、今回平成30年7月は、順に「3.7」「3.4」「3.4」「3.5」と、今回もすべて目標値(5.5mEq/l以下)以内でした。ただ、平成25年12月(第1月曜日)透析後数値が「3.6」を最高に、「オンラインHDF」への変更前と比べおしなべて高くなるのは、「オンラインHDF」への変更による拡散力(拡散効率)低下が原因と思われます。いずれにしても、これまでの経験等から、「透析条件変更に伴う透析効率(透析量)」アップにより、カリウム管理がだいぶ楽になりますが、やはり「カリウム」の高い食品を限度を超えて摂りすぎたりすると透析前数値が正直に上がります。但し、ときどき検査ミス(検体取り扱いミス<遠心分離機にかけるまで長い時間放置や遠心分離機かけ忘れなど>)がありますので、周囲の患者の数値がどうなのかをスタッフに確認してもらうのもときに必要です。この心配が平成26年4月(第1月曜日)に現実のものとなったことがありました。平成26年4月(第1月曜日)の後採血の検体が遠心分離機にかけられないまま翌日に検査会社に渡ってしまったというとんでもない単純ミスがあり、透析後の特にカリウム値が異常に高く(6.9)出てしまいましたので、強くスタッフに抗議をするとともに、翌週の月曜日の検査(後採血、該当項目は前採血も)でやり直してもらいました。決してあってはならないヒューマンエラーです。
尚、「カリウム」に限りませんが、ある程度試行錯誤して自分の摂取量を把握するのも一定の自己管理上大切なことだと思っています。上記のようなカリウム状況ですので、現在「カリウム」を吸着する働きのあるイオン交換樹脂(「カリメート」「アーガメイトゼリー」等)の定期的な内服剤のお世話には基本的にはなっていません。臨時に果物や豆類等「カリウム」をたくさん含む食品を多く食べるときに意識的に「アーガメイトゼリー」を頓服として1個<25g>服用することがままあります。(特に中2日の土日=なくなると臨時に処方してもらっています。=) それから、いずれにしても透析導入時に比べ格段に透析量がアップしていることから、透析後の「低カリウム血症(軽い吐き気やだるさ等の症状が出現した経験あり)」がちょっと心配になりますので、透析日に限り透析後帰宅してからすぐ「100%トマトジュース」を1缶(1缶190ml・K含有量460mg)もしくは「100%野菜ジュース」を1缶(1缶190ml・K含有量540mg)飲んでいます。
尚、平成27年10月14日に、災害時用に「カリメート経口液20%25g」が7日分(21包<1日3回毎食後1包服用>)処方されました。
 ⑤「リン」と「カルシウム」ですが、リン吸着剤を平成16年6月11日より変更し、それ以降「リンゴ酢カルシウム(500mg)」を毎食中4錠(2g)、1日12錠(6g)を基本に服用していました。(この範囲の中で、実際は、3食の食事内容・量により3食ごとにそれぞれ適宜増減) そして、平成21年3月11日に発売された「リン吸着剤」である「炭酸ランタン(商品名:ホスレノールチュアブル錠250mg)」を平成21年3月13日夕食時から服用を始めました。具体的には、基本的に3食時とも従来の「リンゴ酢カルシウム(500mg)」2錠、「ホスレノールチュアブル錠250mg」2錠を服用していました。(いずれも、食事内容や「リン」・「カルシウム」透析前後数値や後記の「インタクトPTH」数値等を踏まえ、それぞれ適宜・適切に増減) しかしながら、平成29年7月19日より、わがクリニック透析液が「キンダリー透析剤3Eから同4Eに変更」になったことに伴い透析液のCa濃度が2.5メックから2.75メックに上がったため、時期を同じくして、カルシウム系リン吸着剤を中止し、非カルシウム系の「ホスレノールOD錠250g」のみを毎食後3錠服用に切り替えています。
今回平成30年7月の「リン」「カルシウム」の数値は順に、
・「リン」が「3.6」「3.4」「3.1」「4.2」
・「カルシウム」が「8.1」「8.2」「8.7」「8.8」
と、今回平成30年7月も「リン」は、すべて透析患者の目標値(6.0mg/dl以下<理想5.5mg/dl以下>)以内でした。リン吸着剤(「ホスレノール」)を服用後は顕著に下がっている傾向は基本的には今も変わりません。今回平成30年7月の「カルシウム」は、「ホスレノール」のお陰もあり、全体的に「ホスレノール」服用以前よりかなり低い数値になっています。(もちろん補正カルシウム値を考慮に入れても) 加えて、「オンラインHDF」変更後は、それまでのカルシウム数値をみると、透析液のCa濃度の影響を色濃く受け、実質的に「低カルシウム血症」状態に陥っていました。今後は、透析液のCa濃度が前記のように上がったことを念頭に置き、「リン」と「カルシウム」だけでなく「インタクトPTH」等の数値(CKD-MBDを念頭に)も踏まえ、非Ca系リン吸着剤「ホスレノール」と活性型ビタミンD製剤「フルスタン」の併用服用を前提として、「フルスタン」服用量の増減服用や休止も考えています。ところで、「リン」と「カルシウム」数値を単純に掛け算して「55」を超え続けるといわゆる「異所性石灰化」が起きやすくなってくると言われていますが、今回平成30年7月も、すべて「55以下」で、従来(「ホスレノール」服用以前)に比べ、引き続き大幅に低い状態が続いております。(補正カルシウム値を考慮しても) 今後もリン・カルシウム管理については、「インタクトPTH」の数値も診ながら、食事管理に加え、リン吸着剤や活性型ビタミンD製剤服用量の見直し・飲み忘れ等に改めて常に気を配っていきます。尚、平成17年8月17日から月曜日だけでなく週3回とも全回透析時間4時間を4.5時間に、さらに平成19年3月26日から全回5時間にしたことや血流量のアップ(300ml/分)による透析量増加に伴い、「リン」のコントロールもかなりしやすくなったように思います。だからといってそれをいいことに、リン吸収率ほぼ100%の無機リン含む食品添加物が入った加工食品やリンを多く含むたんぱく質を必要以上に摂るとやはり正直に上がりますので、リン吸着剤を上手に使いながら、今後も適宜調整していきます。いずれにしても、「リン」数値高値は、副甲状腺ホルモン(PTH)の分泌を直接促しますし、それ自体が血管石灰化の危険因子ですので、今後もずっと継続的に要注意です。それと、これまで透析後の「カルシウム」数値が低かったのは、「オンラインHDF」への変更に伴う補充液(透析液)のCa濃度の違い(透析液より「オフラインHDF」の補充液「サブパックーBi」の方がCa濃度が高い)や本来の透析液そのもののCa濃度によるものかなと考えていました。従って、今までの透析液のキンダリー透析剤のCa濃度(2.5mEq/L)は、低いのではないかとの印象・認識を強く持っており、それまでよりCa濃度の高い(2.75mEq/L)キンダリー透析剤4Eを使ってもらいたいとクリニックサイドに再三お願いしてきたところですが、ようやくにして(年単位)前記のように当方要望通り透析液が変更になりました。今後のカルシウムやインタクトPTH血液検査に注目していきたいと考えています。それから、今度こそ「夢の新リン吸着剤」となりそうな「炭酸ランタン」が登場(平成21年3月11日全国発売)してかなり年月が経ち、この間数種類のリン吸着剤が相次いで発売されていますが、現在も「炭酸ランタン」には大いに期待しており、実際に服用してみて、期待通りその効果を今も実感しているところです。尚、この薬含めたリン吸着剤の詳細は、本HP左メニューの「その他インフィメーション【29】」と「人工透析Q&A」のQ39のAの一番下を参照してください。
 ⑥「総蛋白」と「アルブミン」については、いずれも栄養状態を示す指標として重要視していますが、「総蛋白」の透析患者の基準値も健腎者と同じ「6.5g/dl以上」です。今回平成30年7月(第1月曜日)も「5.0」と、目標としている「7.0以上」をまた大きく下廻り、基準値をも大巾に下廻りました。「総蛋白」は、「7.0以上」の目標水準を常に維持したいと思ってはいます。一方もっと問題なのは、「アルブミン」の方で、今回平成30年7月(第1月曜日)は「2.0」と、依然として透析患者の基準値の下限値(3.5g/dl)を大きく下廻り、病み上がりに加えそれでなくともなかなか思うように上昇してくれません。これは、これまでの度重なる短期・長期入院の影響(基本的に栄養不良状態継続)やまだ継続的に炎症反応(CRP)が若干高いこと(慢性炎症)・エネルギー不足による蛋白異化亢進や肝臓の蛋白合成能力の低下等が考えられます。ただ、透析後に採血・検査してもらうと、かなり上がりますので、ちょっと安心しますが、水分希釈による違いが透析前後で大きいと思います。いずれにしても、「低アルブミン血症」に変わりありません。「アルブミン」は、簡単に下がりますが、上げるのがなかなか難しく、たんぱく質を中心(エネルギーも)にしっかり食べても、上がってくるのに時間がかかります。それと栄養状態改善には、筋肉量と運動量を増やすことも大事です。また、「オンラインHDF」への変更後の「アルブミン」漏出も気になるところです。(必ずしも悪いことだけではないですが・・・) しかしながら、既述の通り透析後「アルブミン」は濃縮されて透析前より確実に高くなっていました。従って、これまでも「アルブミン」の透析前数値がなかなか思うように上がってこないのは、「オンラインHDF」や比較的高効率透析施行による「アミノ酸」「アルブミン」漏出に加え、水分の摂りすぎやドライウエイト(DW)の不適正(高すぎ)、即ち必要以上の水分貯留により血液が希釈されていることが「アルブミン」低値の原因の一つかななどと思っています。特に「アルブミン」については、なかなか困難ではありますが、透析による蛋白漏出や水分希釈を考慮に入れても透析前理想値の「4.0g/dl以上」を何とか目標として今後近づけるようにするとともに、「ドライウエイト(DW)」の調整はもとより、水分貯留をできるだけ少なくするいわゆる「水分管理≒塩分管理」努力はもちろんのこと、「尿素窒素」「リン」「PCR」「グルコース」「GA」「HbA1c(参考)」等とにらめっこしながら、たんぱく質(エネルギーも)は積極的に充分摂取していきたいと最近は特に思っているのですが、糖尿病の持病のあるわが身にとってとても難しいです。以前は「アルブミン」と「リン」とのバランスに常に苦労してきました。繰り返しになりますが、リンについては、リン吸着剤や「オンラインHDF」のお陰でリン管理がかなり楽になりました。もとより透析量アップ(しっかり透析)をリン対策・管理においても最優先・第一選択にすべきと考えています。
 ⑦「総コレステロール」「中性脂肪」については、平成20年12月から、毎月検査がありました「総コレステロール」「中性脂肪」及び「HDLコレステロール」が、理由は不明ですが2ヶ月に1回、即ち偶数月になり、その替わり「LDLコレステロール」が同じ偶数月に追加されました。直近平成30年6月(第1月曜日)の検査結果は、「総コレステロール」は「69」と、下限基準値(120mg/dl)を相変わらず大きくまだ下廻っております。また、直近平成30年6月(第1月曜日)の「中性脂肪」も「35」と、基準値(50~149mg/dl)の下限値をも下廻っています。いずれもまだ低すぎる数値で、これらだけを診ると、先の胆のう炎・胆石症・総胆管結石症の際の低脂肪食を続けていることが原因かなとも思っています。透析患者の場合の「中性脂肪」は、食事後採血することが多いなどのため、腎機能正常者よりやや高めになることもあり、透析患者の管理目標値の上限は「200mg/dl」とも言われています。次回検査は、いずれも平成30年8月の第1月曜日の予定です。
 ⑧「HDLコレステロール(善玉コレステロール)」と「LDLコレステロール(悪玉コレステロール)」ですが、これらの数値の低値・高値は動脈硬化を示唆しています。まず「HDLコレステロール」ですが、平成17年5月(第1月曜日)に「37」と、透析患者の目標値である「30mg/dl以上」をかなり上廻り、信じられない数値となり、こんなに上昇したのは初めてのことでした。しかしながら、糖尿病を原疾患に持つわが身にとっては、常に「30」を超えることはなかなか難しいのです。直近平成30年6月(第1月曜日)の検査結果は、「HDLコレステロール」が「33」と、透析患者の目標値「30」を若干上廻り、「LDLコレステロール」については、直近平成30年6月(第1月曜日)は「29」でした。透析患者の「LDLコレステロール」目標値は「100未満」とされてはいますが、まだいくら何でも低すぎるという認識をしています。次回検査は、いずれも平成30年8月の第1月曜日の予定です。
 ⑨「GOT」「GPT」「γ―GTP」等の肝機能指標については、いずれもこれまでたまに「総胆管炎」等により、基準値を超えるときもありましたが、おしなべて基準値以内に収まっており、今回平成30年7月(第1月曜日)の検査結果も、いずれも基準値以内いつもの水準でした。
 ⑩「LDH」は、これまで基準値を超えて高くなったことはありませんが、「GOT」「GPT」と同様高数値でなければ臨床上問題となることはありません。「LDH」は酵素の一種で、あらゆる組織に存在し、臓器の障害・炎症・肝炎等により上昇します。
 ⑪「ALP」は、かつて透析導入時からしばらくは「700台~900台IU/l」という高数値を示したことがありました。このときは、「リン」「カルシウム」とも透析患者の目標値の範囲外でしたので、「副甲状腺ホルモン(PTH)」がたくさん分泌され、一時的にいわゆる「二次性副甲状腺機能亢進症」状態になっていたと思われます。その後は、いつも健常者の基準値(93~344IU/l)の中にほとんど入っています。今回平成30年7月(第1月曜日)の検査結果も「192」と、基準値以内でした。以前「ALP」が上昇傾向にあったのは、透析液の低Ca濃度(2.5mEq/L)にあると考えていましたが、前記の通り透析液が変更になりましたので、これからはあまり心配する必要はなくなりました。
 ⑫「血清アミラーゼ」は、悪性腫瘍マーカー(数値上昇)としても利用されますので、また急性・慢性すい炎でも上昇しますので、ちょっと気になる数値ですが、透析患者では普通尿が出ないので、健腎者よりもこの数値は高目になるようです。今回平成30年7月(第1月曜日)は「89」と、基準値(33~115IU/l)を以内でした。透析患者の場合は上限値の2倍位までは問題ないようです。
 ⑬「グルコース(血糖値)」は、採血時間が朝食後大体2時間後ですが、平成16年11月(第1月曜日)まではほとんど「200mg/dl以下」で推移してきましたが、平成16年12月(第1月曜日)に「260」と、かつてない高水準になったことがありました。その後の経口薬剤の変更・追加に加え、それなりのカロリー調整等血糖コントロールを実施した結果、それ以降の血糖値は多少の凸凹はあるものの概ね落ち着いた水準で推移しています。日本透析医学会の「血液透析患者の糖尿病治療ガイド2012」によれば、透析前血糖値(食後約2時間血糖値)の暫定的目標値は「180~200mg/dl未満」とされていますので、これからすると、今回平成30年7月(第1月曜日透析前<朝食後約2時間後>)の「166」は、合格ということになります。尚、具体的な血糖コントロールの内容等については後記「HbA1c」「GA」のところで記述します。
 ⑭「血清鉄」は、低いと貧血の原因になりますが、「透析患者の目標値(70~80μg/dl以上)」を、これまで何回かを除き、ほとんどクリアーしてきました。今回平成30年7月(第1月曜日)は「58」と、今回も透析患者の目標値を下廻りました。このときの「鉄飽和率(TSAT)」は「39.3%」と、20%を大きく上廻り、鉄材「フェジン」投与の終了後間も無くの血液検査であることを併せ考えれば、特段問題のない数値と思っています。
 ⑮「CRP」は、とっても気になる数値の一つで、血液検査結果表が渡されると真っ先に見ます。感染症・悪性腫瘍・心筋梗塞等のマーカーになるからです。これまでは、感染症や胆管炎等に罹ったとき以外でも、たまに風邪を引いたときなど基準値(0.3mg/dl未満)を超える場合もありましたが、ほとんどは基準値以内に収まっていました。しかしながら、最近では、感染症、総胆管結石等の影響が残っているからか、慢性炎症状態(MIA症候群)にあるからか、透析液・補充液の清浄化不充分なのか、基準値をわずかに超える場合が多いです。今回平成30年7月(第1月曜日)の「CRP」は「0.34」と、今回も基準値を若干超えました。ところで、コンソールのET捕捉フィルター(ETRF)は、平成25年11月18日(月)から、透析方法が「オンラインHDF」に切り替わったことで、2本直列に付くことになり、それまで半年に1回だったのがさすがに3ヶ月に1回は交換するようになりました。さらに、1ヶ月に1回交換するように目下技士さんに強く要望をしているところです。本来透析液は、ET捕捉フィルター(ETRF)を使わずとも頼らなくとも、いわゆるエンドトキシンフリーにしなければなりません。
 ⑯「ヘモグロビンA1C(HbA1c)」と「グリコアルブミン(GA)」は、糖尿病患者の血糖コントロールを診る指標として、とっても重要な数値です。「ヘモグロビンA1C(HbA1c)」は過去1~2ヶ月間、「グリコアルブミン(GA)」は過去1~2週間それぞれの血糖値の平均値を把握する指標です。糖尿病透析患者の場合、2013年発行の日本透析医学会による「血液透析患者の糖尿病治療ガイド2012」では、血糖コントロールの指標として、「ヘモグロビンA1c(HbA1c)」は貧血やESA製剤の影響により低下し、透析患者の血糖コントロール状態を正しく反映しないため参考程度に用い、貧血やESA製剤の影響を受けない「グリコアルブミン(GA)」が推奨されており、その「グリコアルブミン(GA)」の透析患者の暫定的目標値を「20.0%未満」、また、心血管イベントの既往歴を有し、低血糖傾向のある対象者には「24.0%未満」としています。
健腎糖尿病患者の「ヘモグロビンA1C(HbA1c)」の管理目標は、参考までに次の通りです。
◆血糖正常化を目指す際の目標⇒ヘモグロビンA1c「6.0%未満」
◆合併症予防のための目標⇒ヘモグロビンA1c「7.0%未満」
◆治療強化が困難な際の目標⇒ヘモグロビンA1c「8.0%未満」
糖尿病透析患者の場合「ヘモグロビンA1c(HbA1c)」の管理目標参考値を敢えて示せば「7%未満」といったところでしょうか。
わが腎クリニックでは、「ヘモグロビンA1C(HbA1c)」と「グリコアルブミン(GA)」は、2ヶ月毎に交互に血液検査(奇数月が「ヘモグロビンA1C(HbA1c)」、偶数月が「グリコアルブミン(GA)」)があります。直近平成30年6月(第1月曜日)の「グリコアルブミン(GA)」は「19.3%」と、ガイド2012の暫定目標値の下限値を下廻りました。しかしながら、そもそもガイド2012そのものに疑問を持っていますので、敢えて言えば、低血糖や低栄養を防ぐためにも、「グリコアルブミン(GA)」は、「20.0%~24.0%未満」の中に入っていればいいのではないかと個人的には思っています。
一方、今回平成30年7月(第1月曜日)の「ヘモグロビンA1C(HbA1c)」は、「8.1%」と、参考値ながら、前回を大きく上廻ってしまいました。先のアナフィラキシーショック治療のためのステロイド剤の副作用と思われます。目下、ステロイド剤の減量、適正な食事管理に加え、禁忌薬ではありますが昼食直前の糖尿病薬「アマリ―ル」を2倍に継続増量しているところです。(血糖値自己測定を毎朝朝食前に実施し、低血糖に十分注意しながら)
 ⑰「PT(INR)」は、平成27年5月に発症し、10日間の入院を余儀なくされた「心原性脳塞栓症(脳梗塞)」の治療・再発防止のため服用している抗凝固薬・抗血栓薬「ワルファリン(商品名:ワーファリン)」のコントロール時に用いる血液検査数値で、今回平成30年7月(第1月曜日)の検査結果も「2.21」と、ほぼ適正な水準に収まりました。(脳梗塞の主治医の指示範囲2.0~2.5) 因みに、健腎者の「PT(INR)」の基準値は、「0.9~1.1」ですから、脳梗塞発症者は約2倍に保たなければなりません。ただ、透析患者の場合、健腎者の基準値を超えてどの水準が適正かとうかの議論は、透析専門家の間で盛んに行われています。尚、本血液検査は、毎月第1月曜日(透析前)に行うことになっています。

【4】その他
 ①胸部レントゲン撮影に基く「心胸比(CTR)」ですが、今回平成30年7月27日(金)撮影の胸部レントゲン撮影(DW66.0kg−1.5kgの「64.5kg」で撮影)に基く「心胸比(CTR)」は58.9%(前回比-0.16ポイント)でした。主治医と協議の結果、普段の体調、三桁に上がらない透析中血圧・家庭血圧低下といったことも併せ考え、「ドライウエイト(DW)」を「64.5kg」としました。次回「レントゲン撮影」は、平成30年9月28日(金)透析後に実施される予定です。
 ②「心電図」測定は直近平成30年5月7日(月)透析日透析中に実施され、測定結果は、今回も不整脈がありました。3年前の平成27年5月に脳梗塞を発症、入院時に行った24時間ホルダー心電図検査により、かねてより心配していた脳梗塞の原因となった心房細動が確認されましたので、現在抗不整脈剤(商品名:「メインテ―ト0.625mg」)と抗血栓薬(商品名:「ワーファリン1.5mg」)を1日1回服用しています。次回「心電図」測定は、平成30年8月の透析中に実施される予定です。
 ③「透析量(Kt/V)」は、平成16年5月より、インターネット上の「CKD・透析計算ツール」にて計算したものを載せることにいたしました。それによりますと、今回平成30年7月(第1月曜日)の「透析量(K/V)」は、「2.21(single-poolモデル)」と、今回も目標としている「2以上」をかなり上廻りました。一般的には「オンラインHDF」への変更に伴い、「尿素窒素(BUN)」の除去率が拡散力(拡散効率)低下の影響により下がるので、「透析量(Kt/V)」は、「HD」や「オフラインHDF」のときより基本的には下がると考えております。それと、ドライウエイト(DW)増減も上がる・下がる要因となっています。今後も「2.0」を常に超えることは不断の目標ですが、今の透析条件下で常態化することを目標にしています。いずれにしてもこれだけの透析量がかせげるのは、透析方法に基本的に関係なく、平成19年3月26日から1回あたりの透析時間を毎回5時間に変更、平成20年9月1日からの段階的血流量(QB)アップ(300ml/分)が大きく貢献しています。現在の穿刺針(透析用留置針)はAもVもクランプ針15G(有効長25mm・側孔あり)ですので、静脈圧・脱血圧も問題ない水準で落ち着いています。また「オンラインHDF」への変更ということもあり、「透析量(Kt/V)」を今よりアップしていくためには、体重(DW)が増加すれば、まだまだ透析時間延長や血流量アップに挑戦していくことが必要かなと思っています。(今のところ叶わぬ目標としては、折をみて当面透析時間5.5時間、血流量徐々に350ml/分) いずれにせよ、今後も「オンラインHDF」切り替え後の「透析量(Kt/V)」がどう推移していくか引き続き注視していきます。
 ④「PCR」は、今回平成30年7月(第1月曜日)も「1.04」と、透析患者の目標値「0.9~12(g/kg(標準体重)/日)」の範囲内でしたが、今後は、現在の「低アルブミン血症」に加え、「オンラインHDF」への変更に伴う「アルブミン」「アミノ酸」ロスをも踏まえ、エネルギーを充分確保して蛋白異化亢進を抑えながら、とりあえず透析患者の目標値の上限を当面の目標に、必須アミノ酸を中心に、たんぱく質は積極的に摂取していきたいと考えています。しかしながら、糖尿病を原疾患に持っているので、この数値をやたら高くはできませんが、今後も「PCR」は、少なくとも「0.9~1.2g/kg(標準体重)/日)」の範囲の上の方か上に少しはみ出すくらいに常に意識し、「BUN」「総蛋白」「アルブミン」「GA」「ヘモグロビンA1C」等の数値や「リン」の数値とも、にらめっこしながら、糖尿病を抱えていても、基本的には必要なたんぱく質摂取量は充分確保していきたいと考えています。(そのバランスにいつも頭を悩ましています。)
 ⑤「インタクトPTH」は、3ヶ月に1回の血液検査ですが、特に重要な指標の一つです。今回平成30年7月(第1月曜日)の「インタクトPTH」は、「111」と、前回と同様、透析患者の目標値「60~240pg/ml」の中に入ってきました。長きにわたる要望が叶い平成29年7月19日から、透析液「キンダリー透析剤3Eから同4Eに変更」になったことに伴い透析液のCa濃度が2.5メックから2.75メックに上がったので、「低カルシウム血症」による「高インタクPTH状態」は基本的にはないものと考えていましたが、前々回とんでもない高いインタクトPTHが出てしまいましたので、主治医と協議の結果、平成30年4月5日(木)から、活性型ビタミンD製剤「フルスタン0.15μg」を2倍の2錠に増量して服用してきた結果、インタクトPTHが大巾に下がりましたので、とりあえず平成30年5月24日から、「フルスタン0.15μg」を1錠に減量しました。次回の「インタクトPTH」の血液検査は、平成30年10月(第1月曜日)の予定です。
 ⑥「hANP」は、DW判定の参考にするための臨時の血液検査(透析後採血=「20~60pg/ml程度」が透析患者の管理目標と言われています=)ですが、今回平成30年5月25日(金)のレントゲン撮影日の透析後(DW66.0kg-1.5kgで採血)に検査してもらい、その結果は「186.9pg/ml(前回比-1319)」と、前回に比べ大巾に下がってはいるものの、今回も極めて高い数値でした。とても微妙な構造的検体取扱いミスの可能性(遠心や冷凍の時期・タイミングとこれらの間隔や実際は翌日検査等の構造的問題あり)が疑われ、加えてもしかしたら「不整脈(心房細動)」の影響も考えられるので、前回より減少したことだけを受けとめ、前記の通りDWは「64.5kg」としました。
 ⑦ここで「PSA」という血液検査について説明しておきましょう。平成16年5月24日に、わが腎クリニックにおいて初めて前立腺癌が早期発見できる腫瘍マーカーである「PSA」の血液検査があり、平成17年も5月1日にも血液検査がありました。平成16年5月は基準値(「0~4ng/ml」)以内に収まりましたが、平成17年5月は基準値を若干超えてしまいましたので(たぶん前立腺肥大があるため、また前立腺炎でも上昇)、約4ヶ月後の平成17年9月12日にも再度検査してもらいました。その結果は、幸いに基準値以内でした。この「PSA」は、各種腫瘍マーカーの中では信頼性が高く、50歳以上の男性は1年に1回、この血液検査を受けるよう推奨されています。特に透析患者の場合、無尿であることから排尿障害が自覚できず、前立腺癌の早期発見が難しいので、皆さんの中でも、男性で50歳以上で受けておられない方がいらっしゃれば、1度検査されることをお奨めします。
 ⑧最後にいわゆる「濃縮率」について言及しておきましょう。平成17年11月の第1月曜日の血液検査において、いつもの項目に加え、そのときに限りできる限り透析後の検査項目を増やしてもらいました。(具体的には、本HP左メニュー「私の各種検査データ」の過去平成17年11月分検査データ表参照)その結果、透析前数値をベースにすれば相当水分で血液は希釈されているなと、透析後数値をベースにすれば透析により相当濃縮されているなという印象を持ちましたが、想像していたより両者の差が大きいので、少しびっくりしました。(因みに、このときの体重増加(中2日)は、2.6kg・3.8%<DW68.5kg>でした。)
そこで、代表的な「ヘマトクリット」「アルブミン」の二つについて、いわゆる「濃縮率」というのを算出してみたところ、次の通りでした。
 ・「ヘマトクリット」濃縮率=0.16(16%)
 ・「アルブミン」濃縮率=0.17(17%)
この「濃縮率」は、小さいほど良い(安定した透析を行えている証拠の一つ)のですが、そんなに除水量が多くないので、私の場合(個人差あり)は、多分「プラズマリフィリング」が普通より鈍いせいかなと解釈しています。もっとも、透析終了後も「プラズマリフィリング」は起こ
っているわけですから、透析後に全く水分を摂らなくても、この二つの透析後数値は少し下がってくるはずです。(透析終了後30分とか1時)間後に採血して検査してみると明らかになると思います。)また、平成19年1月から2月にかけての二つ目のシャント作製入院した際の「ヘ
マトクリット」濃縮率を算出してみると次の通りでした。
 ・「ヘマトクリット」濃縮率=0.09(9%)
この数値をみる限り、入院中は比較的安定した透析が行えたということができます。
 尚、参考までに濃縮率の算出式を次に載せておきます。
「1-(透析前X÷透析後X)」
このXには「ヘマトクリット」や「アルブミン」を代入します。
もし、透析前と透析後で値が変わらなければ、この式の値はゼロとなります。

尚、前月以前の「今回の検査データとコメント」はコチラ(クリック)